Wachtlijst formulier

Gekozen cursus:

Cursus code:

Locatie:

Lesdag:

Gegevens cursist:

Voornaam:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Overig

Geboortedatum:

Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Land:

E-mail:

Telefoonnummer:

Eerder relevante les gehad:

Nee

Welke les:

Hoeveel jaar:

Hoe lang geleden:

Bij Factorium:

Nee

Gegevens betalingsplichtige:

Voorletters:

Tussenvoegsel:

Achternaam:*

Kopieer gegevens cursist Wis gegevens

Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Land:

E-mail betalingsplichtige:

Telefoonnummer:

Betalingstermijn:

Betaalwijze:

Factuur

Incasso

Factuur:

1 termijn

2 termijnen

Incasso:

1 termijn

2 termijnen

4 termijnen

IBAN:

Ik machtig Factorium tot het afschrijven van het verschuldigde lesgeld via een incasso op vervaldata 25-10, 25-12, 25-02, 25-04. Bij instroom later in het jaar houden wij ons aan deze vervaldata en zal het lesgeld evenredig geïncasseerd worden naargelang de incassodata die nog volgen.

Beeldmateriaal:

Factorium maakt beeld- en geluidmateriaal van openbare activiteiten voor journalistieke doeleinden en hoeft daarvoor geen toestemming te vragen. Zie daarvoor het Privacy Statement.

Voor promotionele doeleinden is wel toestemming vereist:

Ik geef toestemming beeld- en geluidmaterialen te gebruiken voor promotionele doeleinden:

Ja, ik geef toestemming

Nee, ik geef geen toestemming

Ik wil de digitale nieuwsbrief van Factorium ontvangen:

Nee

Inschrijfvoorwaarden:

Ik ga akkoord met de inschrijfvoorwaarden.

Opmerking:

Gegevens cursist:

Gegevens betalingsplichtige:

Betalingstermijn:

Beeldmateriaal:

Houd me op de hoogte!